Epidemiyoloji:erişkin travmalarının %2-5’inde GÜS travması bulunur. En çok neden künt travmadır. GÜS travmalı %80 hastada olaya böbrekte karışır. %10 vakada mesane yaralanır. Üreteral yaralanma nadirdir ve sıklıkla penetran travmayla ilgilidir.

Klinik yaklaşım:renal sistem yaralanmalarındanadiren acil girişim gerekir. GÜS yaralanmalarının geç araştırılması hayatı tehdit edebilir. Sekonder bakıda perinede değerlendirilmelidir. İç çamaşırında kan görülmesi önemli bir bulgudur. Perineal laserasyon hastalarda gluteuslara doğru ilerliyorsa açık pelvis fraktürü işaretidir. Muayenede sfinkter tonüs, rektal muayene, prostat pozisyonu, kan varsa not edilmelidir. RT’de prostatın çamur kıvamında ve yüksekte hissedilmesi membranous üretranın bozukluğuna işaret eder. Laserasyon ve hematoma bakılır. Daha sonra skrotum kontrol edilir. Laserasyon ve hematoma bakılır. Kadınlarda labialarda laserasyon ve hematom inspeksiyonu yapılır. Travmaya ait işaret varsa bimanuel vaginal muayene gereklidir.

Sekonder bakıda travma x-ray serileri bakılmalıdır. Üriner kataterizasyon hematürinin değerlendirilmesi için yapılır. Kataterden idrar akışı kontrol edilir. Kataterle emin olunamıyorsa suprapubik değerlendirme yapılmalıdır. Standart serolojik ve kan örnekleri akut durumda yaralanmanın derecesi hakkında yardımcı olmaz.

KÜNT TRAVMA:

Spesifik yaralanmaları ortaya çıkarma; klinik tanıda anamnez, fizik muayene ve grafiler önemlidir. Klinik değerlendirmede yaralanmayla ilgili gros ya da mikroskobik hematüri varlığı, yaralanma mekanizması, hemodinamik stabilite ve hastanın yaşı önemlidir.

Meatal kan; Bu üreteral yaralanmayla ilgilidir. Neredeyse tamamen erkeklerde görülür. Posterior üreteral yaralanmalar sıklıkla pelvik fraktürlerle ilgilidir. Prostatın yukarıya doğru çıkması buna işarettir. Anterior üreteral yaralanmalar ata biner tarzda olan yaralanmalarla oluşur.

Sonda takılırken meatal kan görüldüğünde parsiyel laserasyona dikkat edilmelidir.komplet laserasyona dönüşebilir.

Hematüri; travmada mikroskobik hematüri tanımlamada her bir alanda (HPF) 5 kırmızı küre görülmesi önemlidir. (High-Power-Field). Gross hematüri kolaylıkla görülebilir. Her kırmızı idrarda hematüri tanısı konmamalıdır. Bazı ilaçlar ve toksik maddeler renk bozukluğuna neden olabilir.

Black®Krezol, L-Dopa, Metakarbamol, fenol, kinin

Brown®benzen, karbontetraklorür, klorokin, krezol, L-Dopa, dinitrofenol, hidrokinin, naftalen , methemoglobinemi, metranidazol, nitrofurantoin, fenasetin, fenotiyazin, primakin, fenitoin, kininler, sulfonamidler

Kırmızı®ampisilin, anilin, deferroxamin, ibuprofen, myoglobin, naftalen, fenilftalein, fenotiyazin, kinin, porfirinler, rifampin, fenitoin

Kataterden çıkan idrar yaralanmanın lokalizasyonu hakkında bilgi verebilir. Başlangıç ve sonunda iki örnek alınmalıdır. Başlangıçtaki hematüri distal sistemin injurisini gösterir (üretra-prostat). Termainal hematüri mesane boynu yaralanmalrında görülür. Devamlı hematüri üst renal sistemden olan yaralanmalrda olur (mesane-üreter-böbrek).

Hematürinin miktarı yaralanmanın derecesini göstermez. Erişkinlerde izole mikroskobik hematüride görüntüleme yapılmayabilir. Bunda üç durum hariç tutulur.;

1-travma mekanizması düşmeyi içeriyorsa, renal pedikül yaralanması ardından geliyor fakat minimal hematüri varsa

2-hastada herhangi bir bulgu yok hematüri ve hipotansiyon varsa

3-çocuklarda mikroskobik hematüri varsa

Hastalarda renal olmayan yaralanma ve mikroskobik hematüri ile anstabil hemodinamisi varsa görüntüleme yapılmalıdır. Bunlarda ilk girişim IVP olmalıdır, bu operasyon anında uygulanabilir. Çocuklarda künt travma erişkinlerden farklıdır. Pediatrk hastalarda 50 RBC/hpf önemlidir.

Renal sistemin değerlendirilmesinde radyografik çalışma seçimi;travmalıda çalışmalarda şunlara dikkat edilmelidir.

1-IV kontrastlı ajanlar false-pozitif kan tarama sonucuna neden olabilir.

2-hipotansiyon olan hastalarda ak. renal yetmezlik gelişebilir.

3-BT hemodinamisi stabil hastalarda yapılmalıdır.

4-Laparatomi esnasında karşı taraf böbreğe IVP yapılmalıdır.

Düz grafi;renal travmalı hastalarda alt kosta kırıkları, alt torasik ve üst lomber spinal fraktürler ve pelvik fraktürler görülür.

CT;endikasyonları böbrekte künt travmayı takiben gros hematüri, multipl yaralanmalarda hematüri ve anstabil hemodinamisi olan, hızla düşme hikayesi olanlar görüntülenir. BT ile renal yaralanmalar hakkında stage yapılabilir. minör yaralanmalar, minimal ekstravazasyon, hematomun ölçüsü ve aynı zamanda olan diğer yaralanmalar hakkında bilgi verir.

major dezavantajı stabil hastaya uygulanmasıdır. Diğer dezavantajları maliyeti, damarları görme zorluğudur (özellikle venöz). Çocuklarda BT renal ve nonrenal yaralanmalarıda gösterdiğinden iyi bir seçenektir.

BT; GİS, böbrek ve toplayıcı sistemi değerlendirmede önemlidir.

MRI; BT’ye benzer ilk seçenek olarak kullanılmaz.

Anjiografi; çoğunlukla BT’nin yerini almaktadır. Vasküler yaralanmaları gösterdiğinden önemlidir. Arteriyografi;renal sistem fonksiyonları IVP ve BT ile belirlenememiş hastalara uygulanabilir. Penetran, vasküler yaralanmalar, persistan ve geçirilmiş hemorajilerde emboli düşünülüyorsa yapılabilir.

USG; retroperitoneal ve perivesikal hematomlarda ve renal parankim travmalarında, travmanın ve hematomun derecesini belirlemek için kullanılabilir. Noninvazivdir. Doğruya yakın bilgi verir.

RETROGRAD SİSTOGRAFİ; mesane travmasından şüpheleniliyorsa yapılır. 250ml sulandırılmış kontrast madde bir kataterle mesaneye verilir. Mesane duvarında defektif bulgu, ekstravazasyon, perivesikal bölgede kitle, hematomların bası belirtilerini gösterebilir.

ÜRETEROGRAFİ;üretra travması şüphesinde yapılır. Foley sonda takılıp, 20cc kontrast madde verilir. Ön-arka-obliq grafiler çekilir. Üretranın devamlılığını, ekstravazasyonu, üretra kopmalarını gösterir.

Arteriyografi; acil şartlarında ytgulanamayabilir. Böbrek vasküler ve parankimal hasarın derecesini kesin olarak belirlemek için uygulanabilir. Kanamalı ve fraktürü olan hastalarda invaziv olduğundan yapılamayabilir.

PENETRAN TRAVMALAR; %10 hastada bıçak yaralanması sonucu manifest hematüri olmayabilir. Penetran yaralanmalarda böbrek yaralanması varsa görüntüleme çalışması yapılmalıdır. Hematüri gros veya mikroskobik olabilir, penetran travmayla korele olmayabilir. Uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir. Görüntüleme çalışması kurşunla ilgili sekonder güçle (anerji) olan kontüzyonlarda tanı koydurucu olmayabilir. Cerrahi eksplorasyonla aydınlatılır.

Penetran travmalarda diagnostik görüntüleme:BT ve IV kontrast materyalle primer görüntüleme yapılabilir. Bunlar penetran yaralanmaların stage ve nonoperatif hastaların takibinde faydalıdır.

Üreteral yaralanmalarda kontrastlı CT ve IVP faydalıdır. Mesanenin penetran yaralanmalarının değerlendirilmesinde sistografi gereklidir. Anstabil hastalarda operasyon odasında laparatomi yapılırken beraberinde IVP’de yapılabilir.

Spesifik yaralanmalar:

Böbrek yaralanmaları; böbrek alt kaburga, fascia, kas tabakalarınca korunan retroperitoneal bir organdır. Renal injurilerin oluşumunda genelde büyük güç gereklidir. Renal yaralanmaların %92’si renal kontüzyon, %5’i renal laserasyon, %2’si renal pedinkül injürileri, %1’i de renal rüptürdür.

Renal kontüzyon; renal yaralanmaların %92’sinde görülür. Bunlarda minör yaralanmalar, renal parankimal ekimoz, minör laserasyon ve subkapsüler hematom olabilir. IVP genelde normaldir. BT’de kontrastlı ncelemede mikroekstravazasyon ve ödem saptanabilir. Renal korteks kompresyonu sonucu subkapsüler hematom olabilir.

Renal laserasyon; minör laserasyon. medullave toplayıcı sistem yaralanmalarını içermez. Majör laserasyon, kortikomedüller bileşke ve toplayıcı sistem yaralanmalarını içine alır. Perirenal hematom oluşabilir. Perirenal bozukluk oluşabilir. Hematom gerota fasiyasını doldurabilir. Ranal laserasyon ranal injurilerin %5’inde görülür. Radyolojide kontrastlı madde renal parankim dışına çıkar, ekstravase olur. Perirenal hematomu dolduran kontrast görülebilir.

Renal pedikül injürileri; bu renal arter, ven ve diğer dalların trombozisini ve laserasyonunu içerir. Renal injurilerin %1’inde görülür. Sıklıkla yüksekten düşme ve penetran travmayla oluşur. Radyolojik olarak arteriyogram ve BT faydalıdır.

Renal rüptür; renal yaralanmalrın %1’inde görülür. Perirenal hematom eşlik eder. Kanama devamlıysa klinik anstabildir. Radyolojik çalışmalar yırtıkları, devitalize böbrek fragmanlarını, kontrast ekstravazasyonunu gönderir.

Renal pelvis rüptürü: rüptür sonucu idrar perirenal aralığa, psoas kasına ekstravase olur. Nadirdir ve sıklıkla konjenital renal anomalilerle ilgilidir. Radyolojide böbrek fonksiyonu normaldir. Kontrastlı madde üreterden ekstravase olur. Renal pelvis rüptürleri küçük laserasyonların tespit edilememesi nedeniyle sıktır. Tanı gecikirse hastalarda yüksek ateş, abdominal ağrıda artma, sertlik oluşur (idrar peritona dolar.) ardından sepsis gelişir. Tanıda retrograd pyelogram yapılır.

Üreteral yaralanmalar; Nadirdir ve genelde penetran travmalarla oluşur. Künt travma ya da omurgaların hiperekstansiyonuyla oluşur. Kurşunla yaralanmada blast etkisiyle üreteral duvarda mikrovasküler trombozis ve üriner fistül formasyonu oluşur. Tanıda BT ve retrograd pyelogram gerekir.

Mesane yaralanmaları; mesane çocuklarda intraabdominaldir, erişkinde pelviktir. Kemiklerce korunur fakat abdomen ve pelvis yaralanmalarında sıkça yaralanır. Künt travma, renal yaralanma sonrası ve pelvik yaralanma sonrası sıktır.

Mesane kontüzyonu: mesane duvar ezilmeleri ve hematüri olabilir. bunlarda sistogramda mesane sağlamdır. Pelvis fraktürlerinde pelvisteki hematom sonucu mesane dışa ve üste doğru yer değiştirebilir. Bulgularda buna dikkat etmek gerekir. En iyi tanı BT ile konur.

Mesane rüptürü: iki tür yaralanmayla oluşur.

İntraperitoneal mesane rüptürü genelde dolu mesanede oluşur.arka kısımdan peritona doğru kubbeleşebilir.

Ekstraperitoneal mesane rüptürü çok yaygındır. Genellikle mesane boynuna lokalizedir. Pelvik halka kırıklarıyla ilgilidir. Klasik triadı; abdominal ağrı ve sertlik, hematüri, idrar yapamamadır. Rüptür intraperitonealse peritonit yapabilir. Kehr bulgusu (solda idrarın diyafragmayı irritasyonu) oluşabilir. Mesane yaralanma şüphesinde suprapubik veya retrograd katater yerleştirilebilir. Mesane yaralanmalarında BT sistogram veya sistogram tanı koydurur. Verilen radyoopak madde ekstravase olur.

Üreteral yaralanmalar: genelde erkeklerde posterior ve anterior üretrada görülür. Posterior yaralanmalar pelvik fraktürle ilgilidir. Rektal ve perineal muayenede hematom ve prostatın yüksek seviyede hissedilmesi posterior üreteral bozuklukla ilgilidir. Anterior üreteral yaralanma enstürümentasyon sırasında penil fraktürde görülür.

Anterior üreteral kontüzyonda; retrograde üreterogramda normal bulgular vardır. Parsiyel anterior üreteral laserasyonda retrograd üreterogramda yaralanma bölgesinde kontrastlı maddenin ekstravazasyonu ve proksimal üretrada kontrastlı madde taşması görülebilir.

Kadın üreteral yaralanmalarda, geniş pelvik fraktürden şüphelenilebilir. Üreteral injuriler %80 vaginal kanamayla birliktedir. Hastanın vaginal ve endeskopik muayenesinde dikkatli olunmalıdır. Gecikmiş tanı labial ödem, nekrotizan fasiitis ve sepsise neden olur.

Genital injuriler:

Testiküler ve skrotal injuriler: testis hareketli bir organdır. İnjurilerde yukarıya doğru hareket eder ve yaralanması nadirdir. Yaralanmaları alttan symphis pubise doğru olan yaralanmalardır. Skrotumdan tunika vaginalise doğru olan yaralanmalarda yarayı açmak gerekir.

Bilateral testiküler yaralanmalar sıklıkla penetre travmalarda olur. Testiküler USG tanıda yardımcıdır. (renkli dopler)

Erken eksplorasyon konservatif yaklaşıma nazaran kan pıhtısının atılmasını ve testiküler yaralanmanın tamirinde daha iyi bir yöntemdir.

Skrotal cilt avülsiyonu testislerin skrotal deri içine tekrar yerleştirmede, rekonstrüksiyon alanındaki deri gerilimi bozuk olmasına rağmen faydalıdır. Skrotum 3-5 ayda eski haline döner.

Penis yaralanmaları:kendi kendine olan yaralanmalar vakum olarak oluşan yaralanmalardır. Glans penis yaralanması bir kısım üretranın kaybına neden olur.devitalize dokunun rekonstrüksiyon ve debride edilmesi gerekir. Penis amputasyonunda rekonstrüksiyon ve tamir yapılır. Reimplantasyon için distal penisin yeterli olması gerekir. Aynı zamanda 12-18 saat olan iskemi süresinin aşılmaması gerekir.

Korpus kavernosum penisin travmatik rüptürü itici ve zorlayıcı şekilde sert cisme çarpmasıyla oluşan şişme ve renk değişimi olur.

Penisin kontüzyonu ata biner tarzda yaralanmayla oluşur.konservatif yaklaşım yapılır. Soğutma yapılır, dinlendirilir.



KAYNAK; EMERGENCY MEDİCİNE ,2000 J.TİNTİNALLİ