Geriatrik rehabilitasyon, gerçekte klasik rehabilitasyon uygulamalarindan çok farkli degildir. Rehabilitasyon programi fonksiyonel durumun yani sira, hastanin nörolojik Sample Imagedurumuna, eklemlerinin hareket yetenegine, kas gücüne ve aerobik kapasitesine göre düzenlenir. Buna göre yaslilar 4 gruba ayrilabilir:

• Belirgin olarak fiziksel engelleri olanlar(hemipleji,artrit…gibi.),
• Belirgin hastalik belirtisi olmayan kronik hastaliklar(Kronik kalp hastaliklari, kronik akciger hastaliklari...gibi)
• Belirgin olarak hastaligi olmayan; fakat fiziksel olarak genel aktivitede kaybi olanlar.
• Tam bagimli, fakat rehabilitasyon potansiyeli olmayan hastalar (agir demans,terminal dönem malignite..gibi)

1.ve 2. grup yaslilarda, öncelikle sakatlik nedeni olan patolojilerin rehabilitasyonu gerekir. (romatolojik rehabilitasyon , kardiyak rehabilitasyon, pulmoner rehabilitasyon, hemipleji rehabilitasyonu...)

3.grup yaslilarda, korunma ön plandadir. Bu gruptaki yaslilar, belirli periyodlarla çesitli hastalik riskleri açisindan taranmali ve önlemler alinmalidir. Bu hastalarda mutlaka kas gücü ve enduransini korumaya yönelik yürüme, kültür-fizik hareketleri, aerobik gibi egzersizler önerilmelidir. Bu sekilde kas atrofileri ve yumusak doku kökenli agrilar engellenebilir; denge, çeviklik, aerobik performans gibi bagimsizligin devami için gerekli fonksiyonlar korunabilir.

4.gruptaki hastalar, ömürlerinin son günlerini aile yaninda veya bir bakim evinde geçirmek durumunda kalirlar.

HASTANIN DEGERLENDIRILMESI VE REHABILITASYON PLANININ YAPILMASI

1. Bir hastanin rehabilitasyon açisindan degerlendirilmesi asamasinda, sadece o anki hastaligi degil; diger saglik problemleri,evdeki çevresi, sosyal ailesel iliskileri, isi, rekreasyon faaliyetleri gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalidir.
2. Kuvvet, denge, eklem fleksibilitesi gibi objektif fiziksel bulgular yaninda oturup kalkma, transfer yapabilme, yürüme, kendine bakim aktiviteleri gibi fonksiyonel düzey göstergeleri de degerlendirilmelidir. PULSES profili ve Barthel Indexi en çok kullanilan degerlendirme kriterlerindendir.
3. Hastanin nörolojik, kas-iskelet ve kardiyovaskuler sistemlerine dayali fiziksel durumuna ve aerobik kapasite basta olmak üzere medikal stabilitesine göre özgün tedavi teknikleri uygulanmalidir.
4. Hastalarin çogunda fonksiyonlarini korumak, sakatlik öncesi fonksiyonel düzeye ulasmaya çalismaktan daha gerçekçi bir hedeftir.
5. Çesitli nedenlerle ögrenme kapasitesi azalmis olabilecek hastalara komplex aktiviteler yerine, kolay aktiviteler tekrarli yaptirilabilir.
6. Rehabilitasyon sürecini yavaslatabilecek depresyon, anksiyete ve oryantasyon bozuklugu gibi psikolojik sorunlar kisa sürede ve etkin bir sekilde asilmaya çalisilmalidir.
7. Hasta rehabilitasyon sürecinde ara ara degerlendirilmeli,duragan dönemin basladigi zamanlarda, hastanin mobilizasyonuna ve günlük yasam aktivitelerine yardimci olacak cihazlar saptanmalidir.

FIZIK TEDAVI YAKLASIMLARININ GERIATRIDE KULLANIM ENDIKASYONLARI

• Agrinin giderilmesi,
• Eklem hareket genisliklerinin arttirilmasi,
• Motor gücün arttirilmasi,
• Becerinin gelistirilmesi,
• Dayanikliligin arttirilmasi.

YASLILARDA FIZIK TEDAVI MODALITELERININ KULLANIMI

• Sicak veya Soguk Uygulama: Sicak uygulama, analjezi ve sedasyon yaninda, kas spazmini azaltmada ve eklem kontraktürlerini açmada kullanilir. Yaslilarda termal duyarlilik azaldigi için dikkatli kullanilmali, gangrene yol açmamak için periferik damar hastaligi mutlaka ekarte edilmis olmali, demansli veya bilinci kapali hastalarda isiyi veya agriyi algilama bozuklugu dikkate alinmalidir. Kardiyak ve respiratuar rezervler azaldigi için yaslilarin termal degisiklikleri tolere etme orani da azalmaktadir. Soguk uygulama, buz masaji, soguk spreyler veya soguk banyolar analjezi ve anestezi amaciyla post travmatik ödemi, kas spazmi ve spastisitesi olanlarda kullanilabilir.

• Elektrik Stimülasyonu: Kas atrofisini geciktirmek, sklerozu önlemek, lokal dolasimi ve kasin beslenmesini arttirmak amaciyla uygulanir. Örnegin; hemiplejiklerde, peroneal sinir stimülasyonu ile ayagin düsmesi önlenebilir.

• Tens: Tüm kronik ve postoperatif agrilarda kullanilabilir.

• Masaj: Kas iskelet agrisinin ve gerginliginin azaltilmasi amaci ile kullanilir. Dermatolojik hastaligi olanlarda infeksiyon, yanik ve tromboflebitte kontraendikedir.

• Manüpulasyon: Servikal ve lumbal disk hernilerinde, adeziv kapsülitte siklikla kullanilmakla birlikte, hastanin çok dikkatle pozisyonlanmasi ve teknigi iyi bilenler tarafindan uygulanmasi gerekir.

• Biofeedback: EMG Biofeedback yolu ile stres ve anksiyeteye bagli hipertonisite, üst motor nöron hastaliklarina bagli spastisite ve agrili kas spazmlarina çözüm getirilebilmektedir.

REHABILITASYON UYGULAMALARI

YASLI HASTALARDA SIK RASTLANAN SEMPTOM KOMPLEKSLERI

Bazi sikayetler yaslilarda çok sik rastlanabilir. Bunlar:

• HALSIZLIK-BITKINLIK: Her seyden önce halsizlik yakinmasinin akut mu yoksa kronik mi oldugu bilinmelidir. Akut yakinmalar yaslilarda genellikle infeksiyon hastaliklari, myokard infarktüs, serebral vaskuler trombosis gibi akut bir hastaligi isaret eder. Kronik olarak seyreden halsizlik yakinmasinda ise anemi, atherosklerotik kalp hastaliklari, kronik pulmoner hastaliklar ,kronik infeksiyonlar ve troid bozukluklari akla getirilmelidir. Ayrica alinan ilaçlar da yan etkiler yaparak halsizlige yol açabilir.

• BAS AGRISI: Eriskin yas grubunda bas agrilarinin en sik nedenlerinden biri olan migren agrilarinin siklik ve siddeti yas ilerledikçe azalir. Geriatrik yas grubunda, tipik migren agrilari son derece nadir olarak görülür. Yine gerilim bas agrilari bu yas grubunda nadirdir. Geriatrik hastalarda, özellikle ani gelisen bas agrilari siktir. Yer isgal eden intrakranial kitleler, temporal arteritis, bu tür bas agrilarinin en sik nedenlerindendir. Ayrica yasli kisilerde, servikal vertebralarda olusan dejeneratif degisiklikler nedeniyle, olusan kök basilari oksipital bölgeye lokalize bas agrilarina neden olabilir. Bu durumda siklikla oksipital bölgede hiperestezi mevcuttur.

• VERTIGO: Geriatrik yas grubunda vertigo sik rastlanan bir yakinmadir. Serebellum beyin sapi lezyonlarinda ya da bu bölgelerin kanlanmasini saglayan baziller arter, posterior inferior serebellar arter gibi damarlarin hastaliklarinda meydana gelir. Iç kulak hadiselerinde ataklar seklinde vertigo görülebilir. Nadiren postural hipotansiyon ataklari da vertigo seklinde ortaya çikabilir.
• KABIZLIK: Ilerleyen yasla beraber , abdominal kas gücünün azalmasi, pelvik tabanda gevseme, yetersiz posali besin alinimi gibi degisikliklerin olusmasi nedeniyle bu yas grubunda sik rastlanan bir yakinmadir.

• DEMANS: Bellek kaybi, problem çözme yetisinin kaybi ve oryantasyon bozuklugu, olaylari yorumlamada bozukluk ve kisilik degisiklikleri seklinde karsimiza çikar. Orta veya ciddi düzeyde demansli yaslilarin rehabilitasyon uygulamasi için gereken yeni kurallari ögrenebilmeleri sinirlidir. Günden güne gelismeleri azalir ve tedaviden belli kazançlar saglanmasi güçlesir. Bu durumda yeni bir program olusturulmali ve demansli yaslinin ögrenme yetenegine uyarlanmalidir.

• BASI YARALARI: Geriatrik hastalarda özellikle uzun süreli yataga bagli kalma durumlarinda meydana gelen bu lezyon, aslinda zamaninda uygulanacak koruyucu yaklasimlarla engellenebilir. Saglik ekibinin koordineli çalismasi ve geriatrik hastayla ilgilenecek personelin cilt bakimi, beslenme, pozisyonlama ve agirlik kaydirma konulari hakkinda bilgi sahibi olmasi, basi yaralarini minumuma indirmede önemlidir.

• ÜRINER INKONTINANS: Birçok farkli komplikasyonu da beraberinde getirmesi açisindan önemli bir sorundur. Basi yaralarindan, üriner sistem enfeksiyonlari hatta düsmeye kadar genis bir komplikasyon yelpazesi yaratir. Yaslanmayla beraber üriner sistemde de olusan gerilemeler, bu problemin bas nedenlerinden biridir.

• DEPRESYON: Ileri yasla görülen hastaliklara depresyon da eslik edebilir. Bu durum hastanin tedaviye uyumunu bozar ve hastalik seyrini kötülestirir. (3)

YASLILARDA EGZERSIZ

Yaslilarda hazirlanacak egzersiz programlarinin asagidaki amaçlara yönelik olarak planlanmasi gerekir;

1. Eklem fleksibilitesi,
2. Kas gücü,
3. Kas enduransi,
4. Kardiyavasküler ve pulmoner endurans,
5. Kemik mineralizasyonu,
6. Postür,
7. Fizyolojik kazanç.

Egzersizlerin Temel Özellikleri:

• Submaksimal aerobik egzersizler, yaslilar için en uygun egzersiz tipidir.
• Izotonik ve izokinetik egzersizler seçilmelidir. Çünkü izometrik egzersizler, kan basincini arttirarak kardiyovaskuler sisteme binen ek yüke neden olmaktadir.
• Aralikli çalisma; yani kisa egzersiz dönemlerini izleyen uygun dinlenme dönemlerinden olusan fizik kondüsyon programi en uygun olan çalisma seklidir.
• Tüm kas gruplari aktiviteye katilmalidir.
• Komplex egzersizlerden kaçinilmalidir.
• Egzersiz programina isinma ve gevseme bölümü katilmalidir.
• Hasta bir yasliya yönelik tüm rehabilitasyon programlarinda riskler vardir. Bunlarin basinda düsmeler, kiriklar ve kardiyovaskuler zorlanmalar gelir. Ancak egzersiz yapilmazsa da bu sefer hareketsizlige bagli olarak osteoporoz, atrofi, dekübit ülserler veya depresyon gibi problemlerle karsilasilacaktir. Dolayisi ile egzersiz her zaman tercih edilmeli ve yakin gözlemle söz konusu riskler en aza indirilmelidir.

YASLILARDA YÜRÜME EGITIMI

Geriatrik rehabilitasyonda denge ve yürüyüs bozukluklari, düsmeler için majör risk faktörü olmasi nedeniyle önemlidir.Amaç maksimum güvenli yürüyüsün saglanmasidir.(3)

Yaslilarda yürüyüs egitimi baslamadan önce yürüme paterni analiz edilmelidir; hiz, ayaga kalkma, oturma, ayagin topuk ve burnunda yürüme, merdiven inip çikma gibi aktiviteler yaninda; görme fonksiyonlari, denge ve propriosepsiyon da test edilmelidir.

Egitim, önce oturma dengesi ve tolerans ile baslar. Tilt table , progresif ayakta durma, denge egitimi, kontraktürlere germe, progresif resistif egzersizler ve vizüel egitim yoluyla propriosepsiyon güçlendirme ile devam eder. (1)

Yaslilara ayrica düsmelerden korunma ögretilir ve egitim süresince hasta gözlem altinda tutulur. Bu amaçla paralel barlar , ortezler, protezler, ambulasyon için çesitli koltuk degnekleri, baston ve yürüteçler kullanilabilir.

YASLININ EVININ UYARLANMASI VE ADAPTASYON GEREÇLERI

Rehabilitasyonun optimal amaci hastanin bagimsiz yasamasini saglamak oldugu için, fiziksel çevrede de degisiklikler yapilmasi gerekebilir.

Hastanin evi görülüp degerlendirilerek bazi önerilerde bulunulabilir. Basamaklar, esikler, kapilar, asansörler ve park yeri incelenmelidir. Örnegin tekerlekli iskemledeki bir hastanin evinde kapilar iskemlenin geçebilecegi genislikte olmalidir. Mutfak dolaplari ve lavabolar, tekerlekli iskemle seviyesine göre ayarlanmali, tuvalet ve banyoya saglam tutanaklar yerlestirilmelidir. Kaygan olmayan, iyi aydinlatilmis zeminler saglanmali, parça halilar yol üstünde bulundurulmamalidir.
Oturma ve yatak odasinin mobilyalari, hastanin tekerlekli iskemle ile rahatça manevra ve transfer yapabilecegi sekilde düzenlenmelidir. Kisacasi amaç; yaslinin günlük yasam aktivitelerinde kendi kendine yetecek kadar bagimsizligini saglayacak fiziksel çevre adaptasyonlarini olusturmaktir. (4)

Yaslilarda rehabilite edilmesi gereken hastaliklar ayri ayri degerlendirilecek olursa 6 grup altinda toplanabilir. Bunlar;

1. NÖROLOJIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:

Yaslilarda en sik görülen ve sakatlikla sonuçlanan nörolojik hastalik serebrovaskuler orijinli hemiplejidir. Fizyoterapi uygulanmasi sirasinda, hastalarda olusacak deformiteleri önlemek için eklemler uygun pozisyonda desteklenmelidir. Hemiplejik alt ekstremite kisa yürüme cihazi veya bastonla yürütülebilir. Üst ekstremitelere ve özellikle ele kismi fonksiyon kazandirmak için egitim uzun sürebilir. Agrili omuz gelismisse fiziksel ajanlar ilave edilebilir. Afazi eslik ediyorsa konusma terapisi uygulanmalidir.

Parkinsonlu hastalarda rehabilitasyonun amaci; postür ve denge bozuklugunu düzeltmek, normal eklem hareketlerini arttirmak, düzgün yürümeyi saglamak ve günlük yasam aktivitelerinde bagimsiz hale getirmektir. Eger konusma bozuklugu olusmussa konusma terapisi uygulanmalidir.

2. KARDIYOVASKULER VE PULMONER HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:

Kardiyak rehabilitasyon programi, ilgili hekim tarafindan kardiyovaskuler hastaligin tanisi ve prognozu belirlendikten sonra çizilir. Hastalarda kardiyak rehabilitasyonla birlikte fiziksel aktivite artisina bagli olarak, fizyolojik kapasite artisi, psikolojik destek, hastanin kisa sürede meslegine dönmesiyle, aile ve topluma sagladigi sosyoekonomik faydalar elde edilmektedir.
Rehabilitasyon uygulamasinda, baslangiçta yapilan yatakta pasif hareketleri aktif hareketler izler. Istenmeyen semptomlar ortaya çikmadikça, her geçen gün egzersizlerin sayisi ve süresi arttirilabilir. Daha sonra yatakta ve sandalyede oturmayi, ayaga kaldirma ve kisa yürüyüsler izler. Erken rehabilitasyon dönemi olan bu uygulama 2 ila 3 hafta sürmektedir.

Pulmoner hastaliklarda, özellikle KOAH’larda solunum egzersizleri ve postural drenaj ön planda gelmeli, ancak solunum egzersizlerinden önce düzgün postur saglamak için postur egzersizleri ve hastanin direncini arttirmaya yönelik egzersizler uygulanmalidir.

3. ORTOPEDIK VE TRAVMATOLOJIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:

Yaslilarda çok sik görülen 2 problem osteoporoza bagli kiriklar ve amputasyondur. Yaslilarda kiriklarin olusmasinda, osteoporozun derecesinin yaninda , fiziksel aktivitelerinin etkisi de önemlidir. Yasli kisilerde gelisen immobilite ve instabilite ile yürüme ve postural durumun degismesi nedeniyle düsmeler daha siktir.
Düsmenin sekli ve yerine bagli olarak en çok kalça,omurga ve önkolda ciddi kiriklar meydana gelir. Kalça fraktürleri yasli populasyonda primer sakatlik ve mortalite nedenidir. Ortopedik girisimden sonra üst ekstremiteler ve opere edilmeyen alt ekstremiteler ilerleyici dirençli egzersizlerle kuvvetlendirilir. Yürüme egitimi verilir.

Yaslilarda ayrica atherosklerotik damar hastaligi, diabetes mellitus, tümör ve travmaya bagli amputasyonlar sik görülür. Bu hastalarda tüm ekstremiteler ilerleyici dirençli egzersizlerle kuvvetlendirilir ve güdügün egitimi yapilir. Hastaya uygun protez seçimi yapilarak, protez ve yürüme egitimine geçilir.

4. ROMATIZMAL HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:

Hastanin fiziksel potansiyeli ve fonksiyonel kapasitesi belirlendikten sonra bu hastaliklarda olusacak eklem limitasyonlari ve deformiteleri önlenmeli ya da düzeltilmelidir. Kas kuvveti arttirilmali, günlük yasam ve kendine bakim aktivitelerinde bagimsizlik amaçlanmalidir. Kronik seyirli bu hastaliklarda, gerekli tibbi ve cerrahi rehabilitasyonun yaninda, psikososyal ve is ugrasi tedavisi uygulanabilir.

5. PSIKIYATRIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:

Rehabilitasyon açisindan en önemli ve olumlu yaklasim, öncelikle hastanin kendine bakim aktivitelerinde bagimsizligini saglayarak, yakinlarina yük oldugu hissinden arindirmaktir. Bu tür vakalarda ekonomik çöküntü ve çevresinden bekledigi ilgiyi görememe gibi psikososyal faktörler depresyona yol açar. Rehabilitasyonda dinamik is ugrasi tedavisi etkili olur.

6. BESLENME:
Yaslilarin beslenmesinde kalori, mineral ve vitamin alimi yeterli ve dengeli olmalidir. Ekonomik durumlari ve gida aliskanliklari dikkate alinmali, posali yumusak gidalar seçilmelidir. Ögün araliklari düzgün olacak sekilde, ögün sayilari arttirilip yenen miktar azaltilmalidir.

7. KURUMA YERLESTIRME:

Fonksiyonlari bozulmus yasli bir hastanin kuruma yatirilmasi aile için son çaredir. Bu kurumlar, stresli kent yasamindan uzakta , kisa yürüyüs ve hafif spor aktivitelerinin yapilabilecegi parklar içinde bulunmali, okuma ve dinlenme salonlari, kafeterya gibi dinlenme tesisleri olmalidir.
Geriatrik rehabilitasyonun, pek çok komponenti olan multidisipliner bir konu oldugu unutulmamalidir. Geriatrik populasyon, sadece aileyi ve çevredekileri degil; sosyal güvenlik kuruluslarini, devleti ve sonuçta tüm toplumu ilgilendiren bir konudur.

KAYNAKLAR:

1. Koldas S., Kutlay S.,“Geriatrik Rehabilitasyon”,Romatizma, 2002; 17(3), sayfa: 199-200.

2. Kutsal Y.G., Çakmakçi M., Ünal S., “Geriatri 1”, 1.basim, Hekimler Yayin Birligi, Ankara, 1997, sayfa: 62-146.

3. Ateskan Ü.,Mas R.,Doruk H. ve arkadaslari, “Geriatrik Sendromlar”, 9.basim,GATABasimevi,Ankara,2001,sayfalar: 9,135,167,195,205,221.

4. Whitton J.R., “Managing to care in homes for the elderly”, 2.basim,Patent Pres,Newmill, 1995,sayfalar: 40,64.

5. Persily N., “Eldercare Positioning Your Hospital For the Future”, 2.basim, American Hospital Publishing, USA, 1991, sayfa:119.

6. Joseph A. Balogun, Joanne S. Katz, “Physiological changes and functional limitations associated with aging: A critical literature review”, Fizyoterapi Rehabilitasyon,2002;13(1),sayfa: 37-60.